Daftar isi (8 bab, 20 pasal, 4 lampiran)
hlm. 1

SALINAN

PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

NOMOR 38 TAHUN 2012

TENTANG

TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN DATA PERIZINAN

PENYIARAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 11 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta, Pasal 15 ayat (7) Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas, dan Pasal 11 ayat (7) Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika tentang Tata Cara Pelaporan Perubahan Data Perizinan Penyiaran;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 139, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4252);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2000 tentang Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio dan Orbit Satelit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3981) Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 2

4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4485);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4566);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Komunitas (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4567);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Berlangganan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4568);

8. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;

9. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara;

10. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 17/PER/M.KOMINFO/10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Komunikasi dan Informatika;

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 3

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN

INFORMATIKA TENTANG TATA CARA PELAPORAN

PERUBAHAN DATA PERIZINAN PENYIARAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1 #Laporkan

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Siaran adalah pesan atau rangkaian pesan dalam bentuk suara, gambar, atau suara dan gambar atau yang berbentuk grafis, karakter, baik yang bersifat interaktif maupun tidak, yang dapat diterima melalui perangkat penerima siaran.

2. Penyiaran adalah kegiatan pemancarluasan siaran melalui sarana pemancaran dan/atau sarana transmisi di darat, di laut atau di antariksa dengan menggunakan spektrum frekuensi radio melalui udara, kabel, dan/atau media lainnya untuk dapat diterima secara serentak dan bersamaan oleh masyarakat dengan perangkat penerima siaran.

3. Lembaga Penyiaran adalah Lembaga Penyiaran Publik, Lembaga Penyiaran Swasta, Lembaga Penyiaran Komunitas, dan Lembaga Penyiaran Berlangganan.

4. Lembaga Penyiaran Publik adalah lembaga penyiaran yang berbentuk badan hukum yang didirikan oleh negara, bersifat independen, netral, tidak komersial, dan berfungsi memberikan layanan untuk kepentingan masyarakat.

5. Lembaga Penyiaran Swasta adalah lembaga penyiaran yang bersifat komersial berbentuk badan hukum Indonesia, yang bidang usahanya hanya menyelenggarakan jasa penyiaran radio atau televisi.

6. Lembaga Penyiaran Komunitas adalah lembaga penyiaran radio atau televisi yang berbentuk badan hukum Indonesia, didirikan oleh komunitas tertentu, bersifat independen, dan tidak komersial, dengan daya pancar rendah, luas jangkauan wilayah terbatas, serta untuk melayani kepentingan komunitasnya.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 4

7. Lembaga Penyiaran Berlangganan adalah penyelenggara penyiaran yang bersifat komersial berbentuk badan hukum Indonesia, yang bidang usahanya hanya menyelenggarakan jasa penyiaran berlangganan.

8. Lembaga Penyiaran Publik Lokal adalah lembaga penyiaran yang berbentuk badan hukum yang didirikan oleh pemerintah daerah, menyelenggarakan kegiatan penyiaran radio atau penyiaran televisi, bersifat independen, netral, tidak komersial, dan berfungsi memberikan layanan untuk kepentingan masyarakat yang siarannya berjaringan dengan Radio Republik Indonesia (RRI) untuk radio atau Televisi Republik Indonesia (TVRI) untuk televisi.

9. Pemohon adalah warga negara dan/atau badan hukum Indonesia yang mengajukan permohonan.

10. Pelapor adalah warga negara dan/atau badan hukum Indonesia yang mengajukan laporan.

11. Izin Penyelenggaraan Penyiaran adalah hak yang diberikan oleh negara kepada lembaga penyiaran untuk menyelenggarakan penyiaran.

12. Stasiun Radio adalah satu atau beberapa perangkat pemancar atau penerima atau gabungan dari beberapa perangkat pemancar dan penerima termasuk alat perlengkapan yang diperlukan di satu lokasi untuk menyelenggarakan komunikasi radio.

13. Wilayah Layanan adalah wilayah penerimaan stasiun radio yang diproteksi dari gangguan/interferensi sinyal frekuensi radio lainnya.

14. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang komunikasi dan informatika.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 5

BAB IIPERUBAHAN DATA PERIZINAN LEMBAGA PENYIARAN

Bagian KesatuPerubahan Nama, Domisili, Susunan Pengurus, dan Anggaran Dasar Lembaga Penyiaran

Pasal 2 #Laporkan

Setiap perubahan nama, domisili, susunan pengurus, dan/atau anggaran dasar Lembaga Penyiaran terlebih dahulu wajib dilaporkan kepada Menteri untuk dievaluasi.

Pasal 3 #Laporkan

(1) Perubahan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 merupakan perubahan nama sebutan di udara yang tercantum dalam Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

(2) Perubahan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Menteri untuk dicatat dalam database Perizinan Penyiaran di Kementerian Komunikasi dan Informatika.

Pasal 4 #Laporkan

(1) Perubahan domisili sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 meliputi:

a. perubahan alamat domisili badan hukum;

b. perubahan alamat kantor, dan

c. perubahan alamat studio.

(2) Perubahan domisili sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berkaitan dengan Wilayah Layanan sebagaimana telah ditetapkan dalam Izin Penyelenggaraan Penyiaran.

(3) Perubahan domisili sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Menteri untuk dicatat dalam database Perizinan Penyiaran di Kementerian Komunikasi dan Informatika.

Pasal 5 #Laporkan

(1) Perubahan susunan pengurus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yaitu pengurus yang bertanggung jawab untuk dan atas nama Lembaga Penyiaran sebagaimana yang tercantum dalam akta pendirian badan hukum.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 6

(2) Perubahan pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Menteri untuk dilakukan evaluasi.

Pasal 6 #Laporkan

(1) Perubahan anggaran dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 meliputi:

a. pengalihan saham Lembaga Penyiaran Swasta dan Lembaga Penyiaran Berlangganan;

b. penambahan dan pengembangan modal Lembaga Penyiaran Swasta dan Lembaga Penyiaran Berlangganan;

c. penambahan dan pengembangan modal asing oleh Lembaga Penyiaran Swasta dan Lembaga Penyiaran Berlangganan; dan

d. kepemilikan saham yang dilakukan melalui investasi secara langsung.

(2) Perubahan anggaran dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan kepada Menteri untuk dilakukan evaluasi.

(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan oleh Lembaga Penyiaran Swasta dan Lembaga Penyiaran Berlangganan yang bersangkutan kepada Menteri secara tertulis.

(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) paling sedikit memuat mengenai latar belakang dan tujuan penambahan atau pengembangan modal, komposisi seluruh modal dasar, modal disetor, nama pemegang saham, nilai saham yang dimiliki dan struktur kepengurusan lembaga penyiaran sebelum dan sesudah terjadinya perubahan.

Pasal 7 #Laporkan

Permohonan perubahan nama, domisili, susunan pengurus dan/atau anggaran dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, dan Pasal 6, diajukan dengan mengajukan Surat Permohonan Perubahan Data Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Jasa Penyiaran Radio/Televisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I serta mengisi Formulir Permohonan Perubahan Nama, Domisili, Susunan Pengurus, dan/atau Anggaran Dasar sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 7

Bagian KeduaPerubahan Lokasi Pemancar (Stasiun Radio) dan Frekuensi

Pasal 8 #Laporkan

(1) Setiap perubahan lokasi Stasiun Radio Lembaga Penyiaran terlebih dahulu wajib mengajukan permohonan kepada Menteri untuk mendapatkan persetujuan.

(2) Perubahan lokasi Stasiun Radio sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah perubahan alamat Stasiun Radio dalam Wilayah Layanan yang telah ditetapkan.

Pasal 9 #Laporkan

Perubahan alokasi dan penggunaan frekuensi dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagian KetigaPerluasan Jangkauan Wilayah Layanan

Lembaga Penyiaran Berlangganan

Pasal 10 #Laporkan

Lembaga Penyiaran Berlangganan melalui kabel dapat memperluas jangkauan wilayah layanannya dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan kepada Menteri untuk mendapatkan persetujuan.

Pasal 11 #Laporkan

Permohonan perluasan jangkauan Wilayah Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 diajukan dengan mengajukan Surat Permohonan Perubahan Data Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Jasa Penyiaran Radio/Televisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I serta mengisi Formulir Permohonan Perluasan Jangkauan Wilayah Layanan sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 8

Bagian KeempatPerubahan Program Siaran Lembaga Penyiaran Berlangganan

Pasal 12 #Laporkan

Setiap Lembaga Penyiaran Berlangganan dapat melakukan perubahan penambahan dan/atau pengurangan program siaran dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan secara tertulis kepada Menteri untuk mendapatkan persetujuan.

Pasal 13 #Laporkan

Permohonan perubahan program siaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 memuat hal-hal sebagai berikut:

a. alasan perubahan program siaran;

b. jumlah, materi, dan kategori program siaran sebelum dan setelah perubahan; dan/atau

c. hak siar.

BAB IIIPENGEMBANGAN JARINGAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK RRI DAN TVRI

Pasal 14 #Laporkan

(1) Lembaga Penyiaran Publik Radio Republik Indonesia dan Lembaga Penyiaran Publik Televisi Repubik Indonesia dapat melakukan pengembangan jaringan penyiaran dengan terlebih dahulu mengajukan permohonan kepada Menteri.

(2) Menteri dapat menyetujui permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sepanjang tersedia kanal frekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB IVPERUBAHAN KEANGGOTAAN SISTEM STASIUN JARINGAN LEMBAGA PENYIARAN SWASTA

Pasal 15 #Laporkan

(1) Keanggotaan sistem stasiun jaringan Lembaga Penyiaran Swasta dapat berubah apabila terjadi penambahan atau pengurangan anggota sistem stasiun jaringan.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 9

(2) Perubahan anggota sistem stasiun jaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diajukan oleh induk stasiun jaringan dengan mengajukan permohonan kepada Menteri untuk mendapatkan persetujuan.

(3) Permohonan perubahan anggota sistem stasiun jaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan dengan mengajukan Surat Permohonan Perubahan Data Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Jasa Penyiaran Radio/Televisi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I serta mengisi Formulir Perubahan Keanggotaan Sistem Stasiun Jaringan Lembaga Penyiaran Swasta sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

BAB VEVALUASI DAN VERIFIKASI

Pasal 16 #Laporkan

(1) Permohonan perubahan data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 8, Pasal 10, Pasal 12, Pasal 14 dan Pasal 15 akan dilakukan evaluasi dan verifikasi oleh unit kerja terkait secara fungsional.

(2) Dalam melaksanakan evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), khusus yang berkaitan dengan penambahan dan pengembangan modal asing atau melalui pasar modal unit kerja terkait secara fungsional dapat melakukan koordinasi dengan instansi terkait.

(3) Pelaksanaan evaluasi dilakukan paling lambat 60 (enam puluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan serta terpenuhinya seluruh data yang diperlukan.

(4) Dalam melakukan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemohon dapat dipanggil untuk mendapatkan kelengkapan informasi terhadap data yang disampaikannya.

Pasal 17 #Laporkan

(1) Dalam hal permohonan tidak lengkap dan/atau tidak sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam lampiran Peraturan Menteri ini, Pemohon diberikan kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki permohonannya dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh hari) kerja Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum hlm. 10 setelah permohonan dikembalikan kepada Pemohon.

(2) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pemohon tidak melengkapi dan/atau memperbaiki permohonannya, permohonan dianggap tidak memenuhi persyaratan dan dinyatakan ditolak.

Pasal 18 #Laporkan

Menteri berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 menerbitkan surat persetujuan atau penolakan berupa:

a. surat persetujuan atau penolakan perubahan data perizinan sebagaimana tercantum dalam Izin Penyelenggaraan Penyiaran untuk permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 8, Pasal 10, Pasal 12, dan Pasal 14.

b. surat persetujuan atau penolakan untuk perubahan anggaran dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1).

c. surat persetujuan atau penolakan perubahan anggota sistem stasiun jaringan untuk permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15.

BAB VIAKIBAT HUKUM

Pasal 19 #Laporkan

Perubahan yang dilakukan tanpa memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 8 ayat (2), Pasal 10, Pasal 12, Pasal 14 ayat (2), dan Pasal 15 ayat (2) mengakibatkan perubahan dimaksud batal demi hukum.

BAB VIIKETENTUAN PERALIHAN

Pasal 20 #Laporkan

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Lembaga Penyiaran yang telah melakukan perubahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 8, Pasal 10, Pasal 12, Pasal 14, dan Pasal 15 wajib melaporkan paling lambat 6 (enam) bulan sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.

Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 11

BAB VIIIPENUTUP

Pasal 22 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 4 Oktober 2012

MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

TIFATUL SEMBIRING

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 17 Oktober 2012

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 1017 Salinan ssuai dengan aslinya Kementerian Komunikasi dan Informatika Kepala Biro Hukum, D. Susilo Hartono Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

hlm. 12

DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

NOMOR 38 TAHUN 2012

TENTANG

TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN

DATA PERIZINAN PENYIARAN

1. LAMPIRAN I : SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN DATA IZIN

PENYELENGGARAAN PENYIARAN LEMBAGA PENYIARAN

JASA PENYIARAN RADIO/TELEVISI

2. LAMPIRAN II : FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA, DOMISILI,

SUSUNAN PENGURUS, DAN/ATAU ANGGARAN DASAR

3. LAMPIRAN III : FORMULIR PERMOHONAN PERLUASAN JANGKAUAN

WILAYAH LAYANAN

4. LAMPIRAN IV FORMULIR PERUBAHAN KEANGGOTAAN STASIUN

JARINGAN LEMBAGA PENYIARAN SWASTA

Lampiran I

hlm. 13
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR 38 TAHUN 2012
TENTANG TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN DATA
PERIZINAN PENYIARAN
SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN DATA
IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN JASA PENYIARAN RADIO/TELEVISI
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor : (nomor surat keluar)
Perihal : Permohonan Perubahan Data Izin Penyelenggaraan Penyiaran
Lembaga Penyiaran Jasa Penyiaran Radio/Televisi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth:
Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
di -
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ................................ (tuliskan sesuai KTP)
Jabatan : ................................ (tuliskan sesuai akta)
Alamat : ..................................(tuliskan alamat perusahaan)
bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................,
dengan ini mengajukan permohonan perubahan data Izin Penyelenggaraan
Penyiaran bagi PT.......................................sebagai lembaga penyiaran jasa
penyiaran radio/televisi.
Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk
permohonan perubahan data izin ini adalah benar dan sesuai dengan data
yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..............., ……….…........
Pemohon
- Tanda tangan
- Stempel/cap lembaga
penyiaran
- Bermaterai cukup
Nama Jelas
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TIFATUL SEMBIRING
Direktur
Penyiaran
Sesditjen
PPI
Kabiro Hukum

Lampiran II

hlm. 14
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR 38 TAHUN 2012
TENTANG
TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN DATA
PERIZINAN PENYIARAN
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN
NAMA, DOMISILI, SUSUNAN PENGURUS DAN/ATAU ANGGARAN DASAR
I. DATA ADMINISTRASI
A. Data Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Nama sebutan stasiun
di udara
Nama Perubahan
yang diajukan
3 Alamat Kantor Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
Email
website
Alamat Perubahan
yang diajukan
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos :
Provinsi
Nomor telepon Fax :
Email
4 Alamat Studio Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
Alamat Perubahan
yang diajukan
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
5 Contact Person Nama
Nomor telepon
Nomor fax
Nomer HP
Email
6 Akta Pendirian No
Tanggal
Nama & Domisili
Notaris
hlm. 15
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
7 Pengesahaan akta
pendirian/ badan
hukum dari instansi
yang berwenang
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
8 Akta Perubahan
Terakhir
No
Tanggal
Nama & domisili
notaris
9 Pengesahaan akta
perubahan terakhir /
badan hukum dari
instansi yang
berwenang
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
10 Surat Keterangan
Domisili Perusahaan
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
11 NPWP No.
12 Surat Izin Tempat
Usaha (SITU) *)
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
13 Izin Gangguan (HO) *) No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
14 Izin Mendirikan
Bangunan Kantor
(IMB) *)
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
15 Izin Mendirikan
Bangunan Menara
(IMB Tower) *)
No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
*) butir 11, 12, 13, 14 diisi apabila sudah ada
B. Aspek Permodalan *)
B.1 DATA SEBELUM PERUBAHAN
1 Modal dasar Rp. ...........
2 Banyaknya saham ........... lembar
3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ...........
4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........
5 Nama pemegang saham
a. ............. (nama) .... lembar ..... %
b. ............. (nama) .... lembar ..... %
c. ............. (dst) …. lembar ….. %
6 Komposisi pemegang saham a. WNI ….. %
b. WNA ….. %
7 Modal yang disetor oleh
pemegang saham
8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)
hlm. 16
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
B.2 DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1 Modal dasar Rp. ...........
2 Banyaknya saham ........... lembar
3 Nilai nominal saham per lembar Rp. ...........
4 Modal yang ditempatkan Rp. ...........
5 Nama pemegang saham
a. ............. (nama) .... lembar ..... %
b. ............. (nama) .... lembar ..... %
c. ............. (dst) …. lembar ….. %
6 Komposisi pemegang saham a. WNI ….. %
b. WNA ….. %
7 Modal yang disetor oleh
pemegang saham
Rp. ...........
8 Riwayat kepemilikan saham (dilampirkan pada lembar terpisah)**)
*) Apabila terdapat saham di luar saham biasa dan/atau perbedaan antara beberapa kelas
saham, mohon diuraikan dalam lembaran tersendiri
**) Uraian mengenai perubahan kepemilikan saham secara signifikan sejak pendirian (apabila
ada
C. Pemusatan Dan Kepemilikan Silang
C.1 DATA SEBELUM PERUBAHAN
N
o
Nama
Pemegan
g Saham
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
(surat kabar
harian)
LPS Radio LPS Televisi LPB
1 Nama
pemegang
saham
sesuai butir
B angka 5
Nama
surat
kabar
dan
lokasin
ya
Persentas
e
Kepemilik
an Saham
Nama
perusaha
an Radio
dan
lokasinya
Persentas
e
Kepemilik
an
Saham
Nama
perusaha
an TV
dan
lokasinya
Persenta
se
Kepemili
kan
Saham
Nama
perusahaa
n TV
berlanggan
an dan
lokasinya
Persenta
se
Kepemili
kan
Saham
2
t
ds ... ... ... ... ... ... ... ... ...
C.2 DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
No
Nama
Pemegang
Saham
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
(surat kabar
harian)
LPS Radio LPS Televisi LPB
1 Nama
pemegang
saham sesuai
butir B angka
5
Nama
surat
kabar
dan
lokasi
nya
Persent
ase
Kepemil
ikan
Saham
Nama
perusaha
an Radio
dan
lokasinya
Persentase
Kepemilikan
Saham
Nama
perus
ahaan
TV
dan
lokasi
nya
Persentase
Kepemilika
n Saham
Nama
perusahaa
n TV
berlanggan
an dan
lokasinya
Persen
tase
Kepem
ilikan
Saham
hlm. 17
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
Contoh Cara Pengisian :
N
o
Nama
Pemegang
Saham
Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
(surat kabar
harian)
LPS Radio LPS Televisi LPB
1 Budi SKH
Angk
asa
(Jaka
rta)
30 % PT. Radio
Matahari
(Jakarta)
40% PT.
Televisi
Bulan
(Jakarta
)
80
%
PT. Bintang
Vision
(Jakarta)
60%
2 PT Flora
Media
- SKH
Akasi
a
(Jaka
rta)
- SKH
Tulip
(Sura
baya)
5 % - PT.
Radio
Mawar
(Medan)
- PT.
Radio Lily
(Jakarta)
10% PT.
Televisi
Melati
(Bandun
g)
15
%
PT. Anggrek
Vision
(Sema- rang)
20%
D
st
... ... ... ... ... ... ... ... ...
D. Data Manajemen
1. Direksi
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
1.1 Direktur Utama
(Selaku Penanggung
Jawab Umum)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
1.2 Direktur…
(apabila direktur
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
hlm. 18
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1.1 Direktur Utama
(Selaku Penanggung
Jawab Umum)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
1.2 Direktur…
(apabila direktur
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
2. Komisaris
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
2.1 Komisaris Utama Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
2.2 Komisaris......
(apabila komisaris
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
hlm. 19
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
2.1 Komisaris Utama Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
2.2 Komisaris......
(apabila komisaris
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran
I ) DATA SEBELUM PERUBAHAN
3.1 Penanggung Jawab
Bidang Pemberitaan
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.2 Penanggung Jawab
Bidang Siaran
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.3 Penanggung Jawab
Bidang Teknik
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
hlm. 20
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.4 Penanggung Jawab
Bidang Keuangan
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.5 Penanggung Jawab
Bidang Usaha
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
II) DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
3.1 Penanggung Jawab
Bidang Pemberitaan
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.2 Penanggung Jawab
Bidang Siaran
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
hlm. 21
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
Email
3.3 Penanggung Jawab
Bidang Teknik
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.4 Penanggung Jawab
Bidang Keuangan
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
3.5 Penanggung Jawab
Bidang Usaha
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat rumah
Kode Pos
Telepon Kantor Rumah HP
Fax
Email
4. Data Kepegawaian
PENDIDIKAN
JUMLAH PEGAWAI
Siaran/
Program
Pemberitaa
n
Teknik
studio
Teknik
Transmisi
Tata Usaha
/Umum
Total
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
a. Pasca
Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f. SD
TOTAL
Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.
hlm. 22
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
II. PROGRAM SIARAN
1 Format siaran
(pilih salah satu
yang paling
dominan))
Umum Berita
Musik Pendidikan
Olah raga Lainnya (sebutkan)
2 Persentase materi
siaran lokal & asing
a. Lokal ......%
b. Asing ......%
J U M L A H 100 %
3 Sumber materi
acara siaran
a. inhouse production (alat,
SDM, dan biaya ditanggung
sendiri)
......%
b. akuisisi (membeli produk
dari dalam maupun luar
negeri)
......%
c. kerjasama (program,
revenue sharing, antar
negara)
......%
J U M L A H 100 %
4 Waktu Siaran
Setiap Hari
a. pada hari kerja pukul......s/d pukul......
b. pada hari libur pukul......s/d pukul......
5 Penggolongan dan
Persentase Mata
Acara Siaran
a. berita ......%
b. penerangan/informasi ......%
c. pendidikan dan
kebudayaan
......%
d. agama ......%
e. olah raga ......%
f. hiburan dan musik ......%
g. iklan ......%
h. acara penunjang / layanan
masyarakat
......%
J U M L A H 100 %
6 Persentase siaran
musik
a. Indonesia populer ......%
b. dangdut ......%
c. barat ......%
d. tradisionil / daerah ......%
e. keroncong ......%
f. musik lainnya (sebutkan) ......%
J U M L A H 100 %
7
Khalayak sasaran
(gunakan data hasil
survey audience
terkini, apabila
belum pernah
dilakukan gunakan
angka estimasi
manajemen)
a. Kelompok usia
(dalam tahun)
 Hasil Survey atau
 Estimasi
manajemen
Dibawah 15 ......%
15 s/d 19
tahun
......%
20 s/d 24
tahun
......%
25 s/d 29
tahun
......%
30 s/d 34
tahun
......%
35 s/d 39 tahun ......%
40 s/d 50 tahun ......%
Diatas 50 tahun ......%
J U M L A H 100 %
b. Jenis kelamin
 Hasil Survey atau
 Estimasi
manajemen
a. pria ......%
b. wanita ......%
J U M L A H 100 %
c. Status ekonomi
sosial
(pengeluaran
> 3.000.000 ......%
2.000.001 –
3.000.000
......%
hlm. 23
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
dalam rupiah
perbulan)
 Hasil Survey atau
 Estimasi
manajemen
1.000.001 –
2.000.000
......%
700.001 –
1.000.000
......%
500.001 – 700.000 ......%
< 500.000 ......%
J U M L A H 100 %
d. Pendidikan
terakhir
 Hasil Survey atau
 Estimasi
manajemen
Tidak tamat SD ......%
Tamat SD ......%
Tamat SLTP ......%
Tamat SLTA ......%
Akademi ......%
Perguruan Tinggi ......%
JUMLAH 100 %
e. Pekerjaan
 Hasil Survey atau
 Estimasi
manajemen
PNS/TNI/Polri ......%
Pegawai Swasta ......%
Wiraswasta ......%
Pensiunan ......%
Pelajar ......%
Mahasiswa ......%
Ibu Rumah Tangga ......%
Lainnya ......%
Tidak Bekerja ......%
JUMLAH 100 %
III. DATA TEKNIK
(diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
1 Nama Stasiun
Pemancar
2 Mulai beroperasi
*)
(tanggal/bulan/tahun)
3 Jumlah Studio *) ...... buah
4 Alamat Pemancar Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota Kode pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
Tinggi lokasi ….. meter diatas permukaan laut
Koordinat ….. …..  ….. LU/LS ….. ….. ….. BT
5 Saluran/band ……………/…………….
6 Frekuensi: a. Pembawa gambar ...... Mhz
b. Pembawa suara 1 ...... MHz
c. Pembawa suara 2 ...... MHz
(untuk sistem stereo/bilingual).
d. Off-set saluran ...... MHz
7 Moda penyiaran
suara (Pilih salah
satu)
Mono
Stereo
hlm. 24
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
8 Jenis penyiaran
stereo/bilingual *)
(diisi jika moda
penyiaran suara
adalah stereo) :
NICAM
Zweiton ZDF
9 Menara *) a. jenis (pilih salah
satu)
Self supporting tower
Guy wire
lainnya (sebutkan)
b. tinggi ........ meter dari permukaan tanah
10 Peralatan
Pemancar
a. merek
b. tipe
c. nomor seri *)
d. buatan: (pilih salah
satu) *)
 pabrikan (sebutkan nama negaranya)
 buatan sendiri
e. tahun *)
f. daya pemancar
maksimum *)
……….Watt
g. daya pemancar
terpasang
(running) *)
……….Watt
11 Antena a. merek
b. type
c. buatan (pilih salah
satu) *)
pabrikan (sebutkan nama negara)
buatan sendiri
d. jenis (pilih salah
satu) *)
Panel : 2 dipole/ 4 dipole/ 8 dipole
Yagi
lainnya (sebutkan)
e. Gambar pola
radiasi antena
(horizontal &
vertikal)
(terlampir)
f. polarisasi (pilih
salah satu) *)
horizontal
vertikal
sirkular
g. Jumlah antena
setiap arah
h. total gain *) ........dB
i. tinggi *) ........meter dari permukaan tanah
j. jarak antena ke
pemancar
....... meter
12 Feeder *) a. jenis (pilih sesuai
yang digunakan,
boleh lebih dari satu
coaxial
waveguide
lainnya (sebutkan)
hlm. 25
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
b. merek
c. type dan ukuran
d. panjang kabel ...... meter
e. loss kabel per meter ...... dB
f. total loss feeder ...... dB (kabel + connector)
13 Sistem hubungan
dari studio ke
pemancar/Studio
to Transmitter
Link *) (STL) (pilih
sesuai yang
digunakan, boleh
lebih dari satu):
 melalui kabel
 menggunakan
radio link (Micro
Wave/UHF)
 menggunakan
satelit
IV.DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN:
Studi Kelayakan menyangkut aspek sebagai berikut : (diuraikan)
1) Aspek Pendirian
a) Latar belakang.
b) Maksud pendirian.
c) Tujuan pendirian.
d) Visi.
e) Misi.
f) Gambaran umum rencana kerja 5 (lima) tahun kedepan.
2) Aspek Badan Usaha
a) Legalitas Perusahaan
melampirkan :
- fotokopi akta pendirian beserta pengesahan badan hukumnya
dan/atau akta perubahan perusahaan beserta pengesahan
badan hukumnya
- fotokopi NPWP
- fotokopi domisili perusahaan oleh instansi yang berwenang
(minimal dari Lurah atau Kepala Desa)
b) Kepemilikan Perusahaan.
c) Permodalan Perusahaan.
d) Media cetak dan elektronik yang sudah dimiliki oleh pemegang
saham dan persentase kepemilikannya.
hlm. 26
3) Aspek Program
a) Segmentasi target pendengar.
b) Proyeksi pertumbuhan pendengar dalam waktu 5 (lima) tahun ke
depan.
c) Format siaran.
d) Penggolongan dan persentase mata acara siaran.
e) Jadwal program siaran/pola acara siaran dalam 1 (satu) minggu.
f) Sumber materi acara siaran.
g) Daya saing (keunggulan dan perbedaan terhadap pesaing).
4) Aspek Teknis
a) Usulan saluran/kanal frekuensi yang diinginkan.
b) Gambar tata ruang dan peta lokasi studio.
c) Gambar tata ruang dan peta lokasi stasiun pemancar.
d) Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan digunakan,
termasuk peralatan studio dan pemancar, jumlah dan jenis studio
serta perhitungan biaya investasinya.
e) Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan digunakan
beserta diagram blok sistem konfigurasinya.
f) Wilayah layanan siaran (sebutkan nama daerah yang dilayani).
g) Peta wilayah jangkauan siaran (gambarkan wilayah layanan siaran
diatas peta).
5) Aspek Keuangan
a) Rencana kinerja keuangan 5 (lima) tahun ke depan (cash flow dan
rugi-laba).
b) Proyeksi pendapatan iklan dan pendapatan lain yang sah.
c) Analisis rasio keuangan.
6) Aspek Manajemen
a) Struktur organisasi, mulai dari unit kerja tertinggi sampai unit kerja
terendah, termasuk uraian tata kerja yang melekat pada setiap unit
kerja.
b) Penjelasan Sumber Daya Manusia (SDM) dan keahliannya.
c) Susunan dan nama para pengurus penyelenggara penyiaran.
d) Daftar Riwayat Hidup para Penanggung Jawab Penyelenggaraan
Siaran dan fotokopi KTP yang bersangkutan.
e) Daftar Riwayat Hidup Direksi dan Komisaris dan fotokopi KTP yang
bersangkutan.
f) Penjelasan sistem penggajian, bonus, lembur, insentif dan
tunjangan lainnya.
g) Analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, kesempatan, dan ancaman).
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
hlm. 27
7) Aspek pendukung lainnya (jika ada)
melampirkan (fotokopi):
a) Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
b) Surat Izin Gangguan (HO)
c) Surat Izin Mendirikan Bangunan Kantor (IMB)
d) Surat Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower)
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TIFATUL SEMBIRING
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum
Direktur Penyiaran Sesditjen PPI Kabiro Hukum

Lampiran III

hlm. 28
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR 38 TAHUN 2012
TENTANG TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN DATA
PERIZINAN PENYIARAN
FORMULIR PERMOHONAN PERLUASAN JANGKAUAN WILAYAH LAYANAN
I. DATA SEBELUM PERUBAHAN
1. Jangkauan
wilayah siaran
(sebutkan nama
daerah yang dapat
dijangkau)
dan peta kontur
diagramnya
(dilampirkan):
II. DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1. Perluasan
jangkauan wilayah
siaran (sebutkan
nama daerah yang
dapat dijangkau)
dan peta kontur
diagramnya
(dilampirkan):
LPB harus melengkapi dengan data teknis sistem peralatan pemancar
(terestrial) dan data teknis sistem head-end untuk kabel.
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TIFATUL SEMBIRING

Lampiran IV

hlm. 29
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
NOMOR 38 TAHUN 2012
TENTANG TATA CARA PELAPORAN PERUBAHAN DATA
PERIZINAN PENYIARAN
FORMULIR PERUBAHAN KEANGGOTAAN STASIUN JARINGAN
LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN TELEVISI
I. DATA SEBELUM PERUBAHAN
1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)
1 Nama badan hukum lembaga penyiaran
2 Nama sebutan di udara
3 Lokasi
4 Wilayah layanan siaran
5 Kanal frekuensi (pilih salah satu) □ VHF Ch. .......
□ UHF Ch. .......
2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan)
A. DAERAH EKONOMI MAJU
No
Nama Badan Hukum
Lembaga Penyiaran
Nama
Sebutan di
Udara
Lokasi
Wilayah
Layanan
Siaran
Kanal
Frekuensi
1
2
dst
B. DAERAH EKONOMI KURANG MAJU
No
Nama Badan Hukum
Lembaga Penyiaran
Nama Sebutan
di Udara
Lokasi
Wilayah
Layanan
Siaran
Kanal
Frekuensi
1
2
dst
3. Perjanjian Kerjasama Keanggotaan Stasiun Jaringan
No
Nama Badan
Hukum
Lembaga
Penyiaran
Nama
sebutan di
udara
Lokasi
Wilayah
layanan
siaran
Kanal
frekuensi
Induk
Jaringan
Anggota
Stasiun
Jaringan
1
2
dst
II. DATA PERUBAHAN YANG DIAJUKAN
1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)
1 Nama badan hukum lembaga penyiaran
2 Nama sebutan di udara
3 Lokasi
4 Wilayah layanan siaran
5 Kanal frekuensi (pilih salah satu) □ VHF Ch. .......
hlm. 30
2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan)
A. DAERAH EKONOMI MAJU
No
Nama Badan Hukum
Lembaga Penyiaran
Nama sebutan
di udara
Lokasi
Wilayah
layanan
siaran
Kanal
frekuensi
1
2
dst
B. DAERAH EKONOMI KURANG MAJU
No
Nama Badan Hukum
Lembaga Penyiaran
Nama sebutan
di udara
Lokasi
Wilayah
layanan
siaran
Kanal
frekuensi
1
2
dst
3. Perjanjian Kerjasama Keanggotaan Stasiun Jaringan
No
Nama Badan
Hukum
Lembaga
Penyiaran
Nama
sebutan di
udara
Lokasi
Wilayah
layanan
siaran
Kanal
frekuensi
Induk
Jaringan
Anggota
Stasiun
Jaringan
1
2
dst
4. Pembatalan Perjanjian Kerjasama Keanggotaan Stasiun Jaringan
No
Nama Badan
Hukum
Lembaga
Penyiaran
Nama
sebutan di
udara
Lokasi
Wilayah
layanan
siaran
Kanal
frekuensi
Induk
Jaringan
Anggota
Stasiun
Jaringan
1
2
dst
MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TIFATUL SEMBIRING